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ISSUE 间歇性禁食靠谱吗? 发布于 2021 年 11 月 30 日
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作为一名 ICU 医生,希望能通过这篇文章,带大家一起了解现代医疗下的 ICU 是怎样的一个地方。


不论是患者还是家属,对重症监护病房(ICU)那道厚厚的门档充满了恐惧,ICU 常被描述为「有去无回」的地方,现实中的「人间地狱」。在很多人的眼里,ICU 中各种生命支持设备维持下的患者是没有「灵魂」的,ICU 的医护人员是没有「人情」的,要问整个医院中最没有人文关怀的科室,ICU 必定站上榜首。

作为一名 ICU 医生,希望能通过这篇文章,带大家一起了解现代医疗下的 ICU 是怎样的一个地方。

重症监护病房的历史

ICU 在整个现代医学的发展中属于一股新生力量,在 1950 年左右,为了拯救脊髓灰质炎导致呼吸衰竭的患者,才出现第一批具有现代医学意义上的 ICU 雏形。随着医疗技术的逐步发展,才在之后的数十年中逐步创立了重症监护病房。而中国第一个 ICU 病房则是在 1982 年于北京协和医院设立的,创建之初是只有 1 张床位的外科ICU,之后的 2 年,才创立了拥有 7 张床的 ICU 中心,从此开启了中国重症监护医学的元年。

在创立之初,由于患者需要大量的麻醉治疗、呼吸机治疗等方面的支持,ICU 大部分医生是由麻醉医生构成的,此时的ICU更多扮演着麻醉科附属科室的角色。随着 2003 年严重呼吸系统综合征 SARS、2005 年禽流感、2008 年汶川地震等重大公共卫生安全事件的相继爆发,大量危重症患者需要 ICU 的支持治疗,使得重症医学迅速发展壮大,2009 年正式认定为临床医学的二级学科,成为中国现代医学重要的组成部分。

图源 | Wellington Hospital

Vincent JL. Critical care--where have we been and where are we going?. Crit Care. 2013;17 Suppl 1(Suppl 1):S2. doi:10.1186/cc11500

当今的重症监护病房

上个世纪的 ICU 经历了从无到有的过程,而在新世纪,ICU 则是从综合 ICU 一枝独秀,到发展壮大到专科 ICU 遍地开花的过程。10 年前,各大医院基本上只有一个综合 ICU 病房,不论是脑外伤、心脏疾病、呼吸衰竭、肾衰竭等患者,均在同一个病房进行治疗,正因为这种模式,使得 ICU 医护人员具备及其丰富的医疗知识,基本代表了该医院对危重症患者治疗水平的天花板。但同时由于部分患者具有显著的专科特性,同时需要大量的专科医生进行辅助诊治,才能完成患者的救助,使得 ICU 对患者的治疗效力难以进一步的提高。

因此,专科ICU是近年来各大型医院发展的重点。如心内科监护病房(CCU)、呼吸内科监护病房(RCU)、儿科监护病房(PICU)、内科监护病房(MICU)、急诊监护病房(EICU)等等,可以开玩笑的说「不想设立专科 ICU 的主任不是顶尖的学科带头人」。正因为专科 ICU 的出现,使得一些专科性质的疾病救治效果得到了巨大的提升。不过,ICU 仍是所有医院对危重患者治疗的最强力量,是挽救患者生命的最后一道关卡。

图源 | 北里大学病院

重症监护病房收治患者的趋势

不论在哪个国家来说,ICU 的床位数都在近年来有着大幅度的增加,入住 ICU 的患者也成逐年增加的趋势,收治患者的病情一年比一年重,但死亡率却在不断下降。拿亚洲地区举例,相较于 10 年前,香港收治的 ICU 患者病情是明显加重的,但死亡率从 19.7% 下降到 14.3%。而在国内,2018 年 ICU 床位已增至 1.3 万余张,年均约 50 万重症患者在此治疗,ICU 患者的综合死亡率维持在 9% 左右,并无显著的增长及下降趋势。

目前国内部分三级医院的 ICU 床位可谓一床难求,各家医疗机构都在大力发展重症监护病房的建设。且随着中国老龄化的到来,ICU 床位需求量将持续升高,促使 ICU 床位数量保持高速的增长。但ICU医护人员的增长并匹配床位的增长需求,目前 1 位 ICU 医生需管理 3-4 名重症患者,1 位 ICU 护理人员需照看 2 名以上的重症患者,ICU 医护人员仍存在巨大缺口,人员紧张的趋势仍在不断增加,这种现象在经济欠发达地区或非顶尖医疗机构中有尤为明显。这也是各医疗机构在 ICU 患者治疗成功率上具有差异的原因之一。

图源 | RTE

Ling L, Ho CM, Ng PY, et al. Characteristics and outcomes of patients admitted to adult intensive care units in Hong Kong: a population retrospective cohort study from 2008 to 2018. J Intensive Care. 2021;9(1):2. Published 2021 Jan 6. doi:10.1186/s40560-020-00513-9

He H, Ma X, Su L, et al. Effects of a national quality improvement program on ICUs in China: a controlled pre-post cohort study in 586 hospitals. Crit Care. 2020;24(1):73. Published 2020 Mar 4. doi:10.1186/s13054-020-2790-1

什么样的患者需要转至 ICU 救治

需要收治至 ICU 病房的患者,不论何种疾病,大部分可归结为两个原因:

  1. 呼吸功能衰竭
  2. 循环功能衰竭

反应到患者具体的治疗方式上就是需要呼吸机支持及/或需要高级循环支持。

我们要知道,普通病房的医护数量与患者数量是相差巨大的。在晚夜间,往往 1 名值班医生及 1–2 名值班护士,需要照看整个病区超过 50 位患者,医护人员的精力被强制分散在各个患者之间。针对于重症患者,病情变化常在毫秒之间,医护人员如不能及时发现及处理患者的危急情况,则会危及患者的生命。

图源 | INTERMED

根据患者缺氧情况的不同,补充氧气的方式从低到高有:鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创呼吸机辅助呼吸及有创呼吸机辅助呼吸。普通病房的医生会竭尽全力,以防止呼吸衰竭的患者进展至需要有创呼吸机干预的被动局面。

一旦患者处于需要有创呼吸机治疗的情况下,必定需要转入 ICU 治疗。一是普通病房往往不具备有创呼吸机;二是有创呼吸机需要气管插管,对患者使用镇静、阵痛药物,普通病房不具备这些治疗的条件;三是针对于使用有创呼吸机的患者,需要医护人员持续的床旁监护、调整参数,普通病房不具备如此数量的医护人员。因此,一旦患者需要气管插管有创呼吸机的支持,必定需要转入 ICU 治疗。

针对于在普通病房使用常规药物后,仍不能维持基本血压的患者,就需要转入 ICU 进行高级循环支持,诸如主动脉球囊反驳术、体外膜肺氧合、PICCO 监测等等,需要的仪器、治疗、监测,普通病房均不具备实施的条件。同时,呼吸衰竭和循环衰竭可互为因果,两者在大部分患者中是同时存在的,这就对患者的监测及治疗技术提出了更高的要求,普通病房无法对此类患者做出有效的治疗。

如果医生建议患者家属转入 ICU 病房,大部分是在常规治疗下仍出现了不可纠正的呼吸、循环问题,执意留下的患者大部分病情会持续加重,鲜有患者得以幸存。

重症监护病房的花费

经济负担是患者或家属拒绝转入 ICU 的主要原因之一。从卫生健康委员会的统计来看,2020 年全国三级公立医院人均住院费用为 14644.0 元,这一费用相比 2013 年上涨了 25%1,而 2020 年人均工资收入也就 97379.0 元,住院一次占用了收入的 15% 之多。而针对于 ICU 的人均花费则没有详细的统计及报告(也许是敏感内容),不过我们可以从侧面来看看 ICU 的实际花费情况如何。

图源 | INQUIRER

从一项对 ICU 特定感染患者的研究中我们可以看出:非耐药细菌感染的患者日均 ICU 花费 5836.25 元,耐药细菌感染的患者日均 ICU 花费 6476.61 元。也就是说 ICU 的平均花费几乎占了居民月收入的 2/3,的确是巨大的经济负担,但是我们不要忘了城镇居民/农村合作医疗保险。根据地区的不同,居民收入及医疗报销的比例又存在较大差异,从平均来看,住院医疗报销比例大概在 50% 左右。经过社会医疗保险的逐年推广,因医疗致贫的地区及人群都在逐渐减少,但医疗支出对整个家庭收入的巨大影响仍不可忽视。

不幸的是,在目前社会医疗保障体系下,ICU 的住院费用并不会大幅下降。首先,而针对于重症患者来说,由于病情的特殊性,个人承担部分会随着医疗总费用的增长而增加,即使在普通病房治疗,医疗负担也会显著增加。其次,因为重症患者后期的康复费用也是一笔巨大的开支,且大部分不支持报销,因此,不建议将医疗报销费用刨除在 ICU 患者支付范围外,需要同时考虑在内;如果个人收入仅能勉强维持 ICU 治疗报销以外的部分,对患者序贯治疗的一致性是没有帮助的,往往就会出现所谓的——人财两空。

因此,当决定是否更进一步的积极治疗重症患者时,需要考虑自身的经济情况。但残酷的现实是:若重症患者不采用积极的治疗措施,就意味着——放弃治疗,这对患者家属是一个巨大的思想负担。


谭善娟,宋俊颖,李玲,张磊,张晓,吕维红.某三级医院ICU多重耐药菌医院感染经济负担研究[J].中国感染控制杂志,2020,19(06):564-568.

Ma M, Li Y, Wang N, et al. Does the medical insurance system really achieved the effect of poverty alleviation for the middle-aged and elderly people in China? Characteristics of vulnerable groups and failure links. BMC Public Health. 2020;20(1):435. Published 2020 Apr 3. doi:10.1186/s12889-020-08554-3

为什么 ICU 不允许陪床及随时探视

首先 ICU 没有患者家属陪床的条件。ICU 的医护有繁重的治疗及护理工作,各种仪器的监测、药物的更换调节、患者代谢废物的处理等等,能让一名护士在仅围绕两位重症患者的前提下,每班走出上万的步数;同时各种生命维持仪器、输液管路错综复杂,但凡一根通路出现异常,有可能就会要了患者的命。因此,家属的陪床可能会增加医务人员的工作,甚至干扰患者的治疗。

其次,家属的频繁探视有可能加重患者病情。在 ICU 的患者病情复杂,大部分合并有严重的感染,各种病原微生物横行,尤其是多重耐药菌的影响尤为严重。因此,ICU 有严格的消杀程序、手卫生程序及护理规范,就是为了防止病原微生物对在患者的传播。而患者家属缺乏这些专业知识,即使在佩戴口罩及穿防护服的前提下,也可在不经意间将病原微生物带给患者,造成患者病情进一步的加重。同时,减少探视的次数,也是保护患者家属的必要措施,毕竟健康的家属才是患者康复的最大保障。

第三,陪床及探视对于镇静、镇痛的患者没有现实意义。为了减少 ICU 患者在治疗期间的痛苦及保证治疗措施的开展,医生会对患者使用镇静、镇痛药物,当采用这些措施的时,患者无法直接感知家属的探视行为,此时的探视更倾向于家属与医护之间的病情沟通,调节患者家属的情绪。但随着患者治疗的好转,医生会逐步降低患者的镇静、镇痛药物,在没有刺激的时是安睡状态,经简单言语即可唤醒患者。此时家属的探视对患者更有益,苏醒的患者在与家属的简单沟通中,可减少患者的焦虑、瞻望等并发症的发生。部分 ICU 中心已针对此类患者采取更为灵活的探视策略,以协助患者更顺利的转出 ICU。

因此,如患者仍在危险期,家属探视更应该注重于与医护人员的沟通;而在患者即将转出 ICU 的前几天,更应该与患者尝试建立简单的联系,以求最大化的治疗效益。

图源 | Soapsindepth (Days of Our Lives)

Rosa RG, Falavigna M, da Silva DB, et al. Effect of Flexible Family Visitation on Delirium Among Patients in the Intensive Care Unit: The ICU Visits Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;322(3):216-228. doi:10.1001/jama.2019.8766

在 ICU 的患者有多大希望存活

转入 ICU 后患者可以存活吗?——这是我在工作中最难与患者家属谈及的问题了。「九死一生」是我最忌惮的一种说法,因为家属往往会觉得那 10% 的生存希望是做决定的关键,但家属往往忽略了这是一个统计学问题,在现实中造成了很多纠纷。

前文我们提到了,国内的 ICU 死亡率在 9% 左右,但在其中包含了部分外科术后在 ICU 复苏、肾脏替代治疗的患者,这些患者总体预后较好,降低了平均死亡率。我们来看另一组数据:在使用有创呼吸机的患者中,近 1/3 的患者最终未能存活,随着患者年龄的增长,这一比例会大幅提高;而对于接受有创机械通气超过 14 天的患者中,只有 50% 成功脱离了呼吸机,且幸存患者在1年内的死亡率高达62%。脓毒症时 ICU 另一常见疾病,大约 30% 的患者最终未能幸存,且对于合并有慢性基础疾病、恶性疾病等患者来说,生存可能性更是大幅度的降低。

从多个研究来看,ICU 的死亡率都维持在 20%–50% 之间,这是一个很高的比例了。但是,对于个人来说,这不是一个概率问题,只会存在两种可能:存活或者死亡。

其实,医生在建议患者转入 ICU 的时候,对患者的最终结局是有数的,但是鉴于当下医疗环境、传统文化思想以及也可能出现医疗奇迹,往往不会与患者家属说明患者的最终结局,将选择权交给患者家属本身就是做医生的职责。所以,「在 ICU 的患者有多大希望存活」这个问题,永远只能得到医生一句——「我们会尽全力救治患者」。

图源 | Grey's Anatomy

Liang J, Li Z, Dong H, Xu C. Prognostic factors associated with mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit: A single-center, retrospective cohort study of 905 patients. Medicine (Baltimore). 2019;98(42):e17592. doi:10.1097/MD.0000000000017592

Zhou J, Qian C, Zhao M, et al. Epidemiology and outcome of severe sepsis and septic shock in intensive care units in mainland China. PLoS One. 2014;9(9):e107181. Published 2014 Sep 16. doi:10.1371/journal.pone.0107181

为什么使用呼吸机需要气管切开?

使用有创呼吸机的时候,医生会经口或经鼻建立一条通气管道,用以呼吸机给患者送气使用,这是我们常在电视剧中看到的场景。但如果患者在 ICU 治疗的时间超过 2 周,医生则会建议行气管切开术,以接受长时间的有创机械通气治疗。大部分家属不理解:为什么经口或经鼻气管插管不能持续使用,还需要在患者脖子上开一刀。

与大家的认识的不同,经口或经鼻气管插管实行机械通气治疗是一种临时的措施,常常在抢救患者时短期(数小时 ~2 周)使用, 一旦长时间使用这种通气方式,会给患者带来一系列的并发症。而使用气管切开,可以减少咽喉病变、降低鼻窦炎的风险、减少对镇静药物的需求、更容易进行咽喉部卫生、提高患者舒适度、维持保护吞咽功能、预防声门闭塞、意外拔管时更容易重新插入等优点,且更容易实施后续的呼吸机脱机治疗。

那为什么不首选气管切开呢?首先,经口或经鼻气管插管可以快速实施,经验丰富的医生可在半分钟内成功建立,提高了患者的抢救成功率。而切管切开术,根据术式的不同,需要数十分钟至半小时不等,对紧急情况下患者的抢救是不利的;其次,凡是手术就有风险,气管切开术也有手术风险,如出血、气胸、气管食管瘘、术中支气管痉挛、感染等等,部分并发症本身就是威胁患者生命安全的风险之一,因此,需要在手术中谨慎操作;第三,气管切开和经口/经鼻气管插管短期内对患者的死亡率、脱机时间等方面没有差异,大量的研究已表明——在潜在手术风险的影响下,短期使用经口/经鼻气管插管是首选,长期机械通气时,气管切开则更有利于患者的治疗。

图源 | HospiMedica

Trouillet JL, Collange O, Belafia F, et al. Tracheotomy in the intensive care unit: guidelines from a French expert panel. Ann Intensive Care. 2018;8(1):37. Published 2018 Mar 15. doi:10.1186/s13613-018-0381-y

Deng H, Fang Q, Chen K, Zhang X. Early versus late tracheotomy in ICU patients: A meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore). 2021;100(3):e24329. doi:10.1097/MD.0000000000024329

ICU 的患者是否真的非常痛苦

答案是肯定的。ICU 的治疗操作及监测方式繁多,如深静脉置管、气管插管、血流动力学监测、血液净化治疗、频繁的抽血化验等等,这些都会给患者带来大量的痛苦。约 50–75% 的幸存患者描述了焦虑、口渴、疲倦,40% 的患者描述了疼痛。我们可以直观的看到,患者对疼痛描述的比例明显少于其它不适症状,这是因为近年来 ICU 对患者使用了更为合理、个性化的镇痛、镇静治疗方案,使得疼痛这一比率较前明显的下降。因此,在使用充分镇静、镇痛治疗的前提下,ICU 患者在治疗期间的舒适度是可以得到基本保障的。

但这个问题不仅仅存在于患者,对患者家属来说也同样不可忽视。ICU 患者家属普遍合并创伤性压力、焦虑和抑郁等症状,超过一半的患者家属有中度至重度的创伤压力,80% 有边缘焦虑症状,70% 有边缘抑郁症状;且超过 80% 的患者家属有中度至重度的疲劳、悲伤和恐惧等。因此,在关注 ICU 患者的治疗舒适度的同时,也需要患者家属自身调整心理状态,必要时进行心理干预。

图源 | Clinical Pain Advisor

Puntillo KA, Arai S, Cohen NH, et al. Symptoms experienced by intensive care unit patients at high risk of dying. Crit Care Med. 2010;38(11):2155-2160. doi:10.1097/CCM.0b013e3181f267ee

McAdam, Jennifer L. RN, PhD; Dracup, Kathleen A. RN, FNP, DNSc, FAAN; White, Douglas B. MD, MAS; Fontaine, Dorothy K. RN, PhD, FAAN; Puntillo, Kathleen A. RN, DNSc, FAAN Symptom experiences of family members of intensive care unit patients at high risk for dying, Critical Care Medicine: April 2010 - Volume 38 - Issue 4 - p 1078-1085 doi: 10.1097/CCM.0b013e3181cf6d94

转出 ICU 后需要做什么

得益于重症医学的高速发展,ICU 患者的住院死亡率及 28 天死亡率得以大幅度下降,但由于可能存在器官功能的持续障碍、日常生活困难等因素,约三分之一的 ICU 患者在出院后 6 个月内死亡。目前提出的重症监护后综合征(PICS),就是指在 ICU 住院期间、ICU 出院或出院后发生的身体、认知和精神障碍,用以评判 ICU 患者的长期预后的结局。

ICU 获得性肌无力症状是常见的 PICS 之一,四肢无力等后遗症通常在数周至数月后消退,极少数的患者可持续数月至数年。实施早期的运动康复、神经肌肉电刺激、血糖控制等措施已经得以应用于临床,并取得了一定的效果。

而 PICS 中认知障碍对患者的健康威胁更大,其包括记忆力、执行功能、语言、注意力和空间视觉能力受损等等。认知障碍的存在,大大影响了幸存患者的生存质量。同时,因此类患者需要长期的陪护照看,对患者家庭也产生了巨大的影响,包括焦虑、抑郁、急性应激障碍、创伤后应激障碍等,干扰患者家庭正常运转的秩序。预防及干预措施除外改善沟通、提供家庭支持以外,还可以使用特定的心理咨询,以减轻患者及患者家属的心理负担。

PICS 对患者家属的影响

因此,对于成功转出 ICU 的患者来说,除了需要家属配合普通病房的治疗、护理等措施外,更需要关注患者及家属的心理康复,同时需要做好患者出院后的家庭序贯康复治疗的准备。对于 ICU 患者来说,治疗和康复过程是漫长的,转出 ICU 才是万里长征的第一步,需要患者本人、家属及社会的共同参与,以保障患者最优的生存质量。

图源 | NEMOURS

Inoue S, Hatakeyama J, Kondo Y, et al. Post-intensive care syndrome: its pathophysiology, prevention, and future directions. Acute Med Surg. 2019;6(3):233-246. Published 2019 Apr 25. doi:10.1002/ams2.415

ICU 姑息治疗

在我们普遍的认识中,ICU 治疗的目的是维持生命功能,以降低危重症患者的死亡率。对于部分患者来说,在生命结束时入住 ICU 是绝不能接受的事情。首先,对于患者本人及家属来说,高质量的临终关怀是指没有痛苦或不必要的干预;其次,担心产生不必要的医疗费用;第三,对临终患者来说,转入 ICU 并不会延长其寿命。这些因素是患者及家属对转入 ICU 治疗的首要考虑。当危重疾病所造成的器官功能障碍无法治疗时,或者当生命支持治疗与预期预后不成比例时,治疗就失去了其本来的目的,因此 ICU 姑息治疗被越来越多的医生及家属接受。

患者家属常见选择姑息治疗的原因

大多数临终患者都存在难以缓解疼痛,而针对无法挽救其生命的患者,ICU 临终关怀不仅仅是疼痛及临床症状控制,还包括对患者死亡尊严的尊重。一般来说,向患者家属提供姑息治疗建议是 ICU 医生必要的义务,要求医生具备相关的基本知识、沟通技巧、患者价值观、患者偏好等综合决策能力。在实施临终关怀或姑息治疗的 ICU 中心,并未有报道指出患者在撤除生命维持措施后显示出明显的痛苦;且针对于此类患者,医生会使用更大量的镇静、镇痛药物,以缓解患者潜在的不适,患者是在没有痛苦情况下死亡的,而整个姑息治疗措施并不会加速患者的死亡。因此,对于某些无法治疗的患者,相较于普通病房,在 ICU 采用深度的镇静、镇痛以缓解患者临终的痛苦,可能是一种更优的临终关怀方式。

但出于现实情况的复杂性,更多情况下是患者家属主动提出姑息治疗的要求,从而增加了患者家庭的经济负担和思想负担;鲜有医生会主动提及对患者使用姑息治疗及临终关怀,可能会增加患者在临终前不必要的治疗及痛苦。因此,患者家属在与 ICU 医生进行沟通时,需要清晰的表达患者的基本意愿,对于无生存希望的患者,在充分了解患者预后的情况下,明确向医生表达采取姑息治疗的决定,能让患者更有尊严和轻松的走完属于他自己的人生。

图源 | Hospice San Bernardino

Hua MS, Li G, Blinderman CD, Wunsch H. Estimates of the need for palliative care consultation across united states intensive care units using a trigger-based model. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(4):428-436. doi:10.1164/rccm.201307-1229OC

Mercadante S, Gregoretti C, Cortegiani A. Palliative care in intensive care units: why, where, what, who, when, how. BMC Anesthesiol. 2018;18(1):106. Published 2018 Aug 16. doi:10.1186/s12871-018-0574-9

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    间歇性禁食靠谱吗?
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    发布于 2021 年 11 月 30 日
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