编注：本文为「上班族关怀」专题第三篇推送文章。本文主要针对心源性猝死相关内容进行介绍。你可以点击 这里 查看 @刀客特Leslie 的原文。
大家好，我是每天都想着怎么吓唬少数派读者（并不是）致力于让没有医学背景的小伙伴能听懂医生在说啥的心内科博士 Leslie Pan。
今天讲一个格外扎心的话题——猝死。
全文 6000 字，大言不惭的说可能是网上关于猝死科普最全的一篇了？没时间的可以直接看文章中的配图和最后的总结。
2019 年 4 月，「996 是福报」这一说法横空出世。
在 Weibo 上搜一下猝死这个关键词，你可以发现以下新闻：
- 2019 年 11 月 27 日，演员高以翔在熬夜录制节目过程中猝死，年仅 35 岁。
- 2020 年 12 月 4 日，国美电器福州分公司一名员工在年终誓师大会期间猝死，年仅 27 岁。
- 2020 年 12 月 19 日，上海一名互联网公司员工在公司健身房外猝死，年仅 47 岁。
- 2020年 12 月 21 日，北京一位外卖员在送单途中骤然猝死，年仅43岁。
- 2020年 12 月 29 日，一位拼多多买菜的女员工在回家路上猝死，年仅 23 岁。
- 2021年 1 月 1 日，《巴拉巴拉小魔仙》女主角之一，女演员在酒吧猝死，年仅 25 岁。
- 2021 年 1 月 8 日，时尚博主「雅鲁藏布江女人」在飞机上由于心脏骤停猝死，年仅 27 岁。
列举出来的不是新闻，不是数字，而是一个个鲜活的人，有工作，有家庭，有责任在肩上，也有希望在未来。但在心跳彻底停止的那一刻后，什么都没了，剩下的只有亲人的失去。
因此我希望能有更多的人在看新闻之余，读一读健康相关的知识，知道怎么才能降低患病的概率，除了爆肝挣钱，还得多关爱关爱自己残血的红条。啤酒杯里的枸杞恐怕帮不了你，Leslie 却可以。
今天我就来试着回答以下问题：
- 猝死，很常见吗？
- 猝死到底是怎么一回事？
- 解读流行病学调查和法医尸检数据：猝死到底是因为什么病？有什么诱发因素？
- 怎么判断自己是不是猝死的高危人群？
- 家族里有亲属发生猝死了，我该怎么办？
下面开始干货部分，很干，建议大家边喝水边阅读。
猝死到底有多常见
先来组数据。
这组数据很权威，是 2009 年发表的由北京阜外心血管病医院华伟和张澍教授牵头开展的我国十五攻关项目——关于我国心脏性猝死流行病学调查结果。该流调在 2005 年 - 2006年一年期间，调查了我国四个区域的 67.8 万人，结果显示在 1 年间出现了 284 例心源性猝死，从 17 岁到 95.5 岁都有。计算可得，在我国，每年每 10 万人中就有 41.84 例发生。
—— 以常住人口 850 万的二线城市来估算，这个城市每天忙忙碌碌的人群里，仅一年之中就可能会有 3556 个人因为心脏病突然倒在街头，倒在家中，倒在工作岗位上。平均到每一天也就是说，心源性猝死这柄达摩克利斯之剑每天都可能会落在10 个人头上。
并且，心源性猝死 ≠ 猝死，仅仅是猝死的一部分而已。
那么，猝死，到底是什么？猝死到底是因为什么？
猝死的定义
猝死是指之前没有任何看起来会致命的疾病的人，在症状发生后 1 h 内发生的、非创伤性意外性的死亡事件（如果没有目击者，时间可延长至 1 天）。
心源性猝死，指的是，患者之前没有任何看起来会致命的疾病，但在症状发生 1 小时内因心脏原因出现死亡。
两个定义都要强调的地方，正是猝死最恐怖的地方：本来看起来人好好的。
但看起来好好的，怎么会突然就不行了呢？而且在 1 小时以内，甚至常常连抢救的机会都不给医务人员。
这时候，第二组数据可以给我们提供一些答案。
猝死到底是因为什么
数据来自于 2020 年 2 月「中国急救医学」上的文章，作者对既往文献中 5516 例猝死病例的尸解数据进行了汇总分析。
结果显示，猝死的首要原因是心源性猝死，占57.8%，21.6%为肺源性猝死，9.21%为脑源性猝死，6%在经过完整尸检后仍不能找到明确猝死原因。（目前法医学对于死因的判断仍采用排除法，因此即使尸解，仍有 2%-54% 的猝死原因不清楚。）
因此相关指南也明确指出：对猝死的预测性指标是不存在的！这次大家就不要自己对号入座了。
心源性猝死中最常见的就是冠心病了，占 55.2%，心肌病占 11.7%，心肌炎占 10%，瓣膜性心脏病和高血压性心脏病均占 3.7%，先天性心脏病占 3%。
由肺部疾病引起的猝死占总体的 1/5，在其中，肺部感染占了接近一半（45%），窒息和肺栓塞各自占比接近 1/4。
脑部疾病引起的占全部猝死的 9.2%，脑出血居多，脑血管畸形其次。上一期提到的高血压的重点危害之一——主动脉夹层也是猝死的罪魁祸首之一，占总体猝死的3.3%。
下面是我根据文章中猝死病因的数据做成的图，觉得数据描述太长的可以直接看图。
猝死的特征
年龄与性别特征
文献分析指出，0-15 岁的少年猝死多是由于感染性疾病或先天异常引起，这可能是因为人体的免疫系统要在青春期始完全发育成熟，如果再合并营养不良、药物、免疫不足或者遗传疾病等条件，儿童/少年就更容易受到肺部或脑部感染，引起窒息或生命中枢抑制导致猝死。
尸解结果发现 31 周岁至 63 周岁是心源性猝死的发生高峰，这正是而立之后最能创造社会价值、承担最重的家庭责任的年纪。也是上述新闻中大多数遭遇不幸的之人的年龄段。可能也是本文部分读者自己以及父母所处的年龄段。
63 周岁以上的猝死者多合并慢性心血管疾病，50.68% 因冠心病猝死，28.08% 因肺栓塞猝死。因此，老年人心血管病的慢性管理显得格外重要。
在 2005-2006 的流调中，心源性猝死发生的平均年龄是 69.5 岁，发生率仍然是随着年龄增长逐渐升高的，绝大多数病例都发生在 65 岁以上。75 岁以上猝死概率降低，主要是其他的死因发生概率逐渐升高。因此，65-75 岁的老年人相较于年轻人和中年人依然有更高的猝死风险。身处三明治夹心中的我的同龄人们，你们也不要太焦虑。
但为什么我们的客观感受是总是看到年轻人猝死的消息呢？一个很残酷的事实是，老年人猝死上不了新闻，只有家人默默地承受着。并且上了年纪的人往往已经合并一些慢性病，例如糖尿病高血压等，即使突然离世，家属往往也能理解。而年轻人仗着自己年轻，既不注意保持健康的生活方式，也不定期体检，因此，病起突然，家人连个情绪的出口都没有。
值得注意的是，在纳入的尸解研究中，出现了很明显的性别差异，男:女 = 2.63:1，但在 2005-2006 的流调中，每 10 万个男性中有 44.6 人发生猝死，10 万女性中则是 39 人，数据并没有统计学差异。我的猜想是，尸解研究巨大的性别差异是由于重男轻女或者男性更高的社会角色预期，导致男性受尸解率更高。虽然流调中猝死在男女间的发生率并没有统计学差异，但美国心脏病学会的指南指出：不管什么年龄，男性发生心源性猝死的风险都要高于女性。
我猜可能是因为男性更喜欢抽烟喝酒烫头吧（误）。
猝死前后到底发生了什么？
人们总想知道猝死到底有什么预兆，仿佛知道了就可以缩在生的拐角瞥见死神镰刀的反光，然后悄悄溜走，躲过死亡的收割。但数据却很无情：61.3% 的猝死毫无预料地发生在症状出现后的 1 小时内，10.9% 的发生在 1 - 2h 内，20.4% 的发生在睡梦中，还有 7.4% 的无法弄清到底什么时候发生的。
猝死的诱发因素
猝死发生前的诱发因素主要有情绪激动（25.66%）、劳累（24.53%）、血容量改变（8.95%）、饮酒、过饱等。这里大家除了血容量改变之外都能明白。（血容量其实就是全身在好好工作的循环中的血的量，包括了血细胞和血浆，正常情况下相当于人体重的 7%-8%。但是在某些疾病状态下血细胞量增加、或者甲亢、或者充血性心衰时血容量会增加，在大量失血、或者烧伤、脱水时会出现血容量减少。）
猝死新闻描述中出现的「加班到凌晨」、「熬夜录制节目」等字眼，这么常见又刺眼。因为我们每个人或多或少都有爆肝的时刻，都有胸口憋着一股闷气无处排解的时刻，都有可能会有人跟你说“稿快点”。也许你们也想知道，为什么猝死好像总是发生在熬夜、加班之后呢？
这是因为心血管系统有两套神经体系相互配合调节心跳和血压，一是抑制心脏活动的心迷走神经，二是使心脏兴奋的交感神经。愤怒、高兴、惊吓、压力过大会引起机体释放大量的儿茶酚胺，这是一种由肾上腺产生的一类应激拟交感「斗或逃」（Fight or Flight）激素，负责刺激使心脏兴奋的交感神经。遇到危险时增加的儿茶酚胺收缩小动脉小静脉，暂时减少皮肤、腹腔脏器的血供，增加心脏冠脉供血，提高心肌收缩力，升高血压，适应身体的需求。但过量的儿茶酚胺往往会造成血压急剧升高、冠脉小分支闭塞，造成心肌损害，甚至危及生命。
有一种疾病叫心碎综合征，部分原因就是压力或情绪波动引起的儿茶酚胺大量释放造成心肌损害和微梗死，患者发病前往往有强烈的情绪波动（如爱人意外死亡、离婚、家庭经济意外）或身体应激（如车祸、大手术、ICU 急救）等经历。
情绪的力量不容小觑。而当劳累和压力成为生活中的常量，疾病的发生也就无可避免。
猝死的发生过程
临床上将心源性猝死分为 4 个时期：前驱期、发病期、心脏骤停期和生物学死亡期。
- 前驱期：部分患者根本没有任何前驱症状，瞬间发生心跳骤停。也有部分患者在发生心跳骤停前会有一段时间（可长达数月）的前驱症状，如心绞痛、气急或心慌加重，易于疲劳，及其他不适。但这些症状没有特异性，并非心源性猝死所特有。 前驱症状仅提示有发生心血管疾病的危险， 而不能预测心脏性猝死的发生。如果在这些前驱症状发生时就能够意识到风险而尽早就医，有可能就能避免不幸的发生。
- 发病期：由于猝死的病因不同，发病期的临床表现也各异。典型的表现包括严重胸痛、急性呼吸困难、突然心悸、持续心动过速或头晕目眩等，在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变，其中以心率加快及室性异位搏动增加最常见。心率加快可以用脉搏计数来进行评估，而心电活动的变化一般院内是用心电图、心电监护，现在已经有些可穿戴设备方便大家在家中自我评估，有机会整理整理和大家分享一下。
- 一旦发现诸如严重胸痛、持续心动过速或头晕目眩、急性呼吸困难等症状，应立即休息，保持坐位/半卧位，立即拨打 120，争取院前急救时间。（下一期和大家讲讲非常重要的急救）
- 心脏骤停期：一旦发生心脏骤停，人的意识就会丧失，如果不立即抢救，几分钟内就会出现无法挽回的结果。
- 生物学死亡期：室颤或心室停搏后的人，如果在前 4-6 分钟内没有接受心肺复苏，那么结局会很差，如果 8 分钟内没有心肺复苏，几无存活，因此有“黄金 4 分钟”一说。立即心肺复苏和除颤是避免死亡的关键，而我国人群中心肺复苏（CPR） 的普及率不到 1%。（下一期急救中和大家讲一讲心肺复苏）
怎么判断自己是不是心源性猝死的高危人群？
既然心源性猝死占大头，那我就来谈谈它的危险因素有哪些。
虽然猝死没有什么绝对的预测指标，但超过一半的猝死者在发生不幸之前都已经存在心血管疾病了，包括高血压、心绞痛、既往心梗或心衰等等。
传统的心源性猝死的危险因素包括年龄增加、男性、吸烟、过度饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症、剧烈运动、肥胖、精神因素、心血管疾病家族史、家族成员猝死史。有多个危险因素的同学就需要平时多多注意了。
但这些因素呢，既不具有特异性，也不具有敏感性，仅提示有发生心血管疾病的危险， 不能预测猝死的发生。其中一部分可纠正的危险因素我在上一篇 预防高血压 中已经提到了，这里就不再赘述。这些降低一般心脏病危险因素的措施（主要包括健康查体、健康咨询、纠正危险生活方式等）可降低人群心源性猝死的发病率。
这里补充几点需要注意的。
首先是两个客观的指标。
- 超声心动图：左室射血分数 LVEF，正常值通常为 50%-75%（不同的机器和算法数值可能会略有差异），反映的是全身循环的发动机——左心室——还有多少泵血的能力。可以简单理解为 EF＜50% 代表心功能受损，EF 值低于 30% 代表心功能严重受损， EF 在 30% 以下猝死风险非常高！心肌梗死后 30 天内心源性猝死的风险最高，这也是部分由于心梗之后若不及时开通闭塞血管往往会引起心肌坏死、左室功能受损。
- 心电图：心电图上一个指标校正 QT 间期＞440 ms 者，其心源性猝死发病风险是小于该长度者的 2.3 倍。
第二个是遗传性疾病，这类疾病常常引起恶性心律失常，是年轻人猝死（1-40 岁）的常见原因。
有一类先天性或遗传性疾病，属于离子通道病，指的是某些负责编码细胞内钾、钠、钙等离子通道的基因发生突变，引起这些离子通道功能异常。因为心脏的每一次跳动都依赖于每一个细胞电活动的激活、传导与恢复，而这些电活动依赖于正常细胞内外离子的转运，因此这类遗传病往往都会引起心跳节律异常，并且常是恶性心律失常，导致心脏不能正常完成收缩与舒张活动，引起低血压、休克、心跳骤停等。
常见的离子通道病包括长 QT 间期综合征（LQTS）、Brugada 综合征、短 QT间期综合征等。LQTS 发病率每 1 万人中约有 2 人，患者常常在青年期出现心律失常，引起晕厥甚至猝死，如果症状发生后没有接受治疗 ，这类患者在 10 年内就会有一半人病逝。 Brugada 综合征好发于 30-40 岁男性，每 1 万人中有 5 人，晕厥或猝死常常是它的首发症状，发作前无预兆，多在夜间睡眠或静息下发生。
对这类疾病来说，心电图、病史和家族史是诊断的关键，患者家族中常常出现年轻人猝死，心电图往往有特异性表现。因此，体检中的心电图很重要，并且强烈建议大家拿体检报告时要求打印一份图形附在其中，不要只看结论（因为商业体检中心的报告较为简略，有时需要专科医生进行更专业的判读）。
家族中有亲属不幸猝死，我该怎么办？
首先，尽可能地收集幸存者或逝世者的信息。
条件允许的话做遗体解剖，尤其是令人遗憾的年轻的猝死者，采血做一些遗传基因检测能为血缘亲属提供非常大的价值。上文提到的遗传病中，由于子女有 50% 的概率遗传与亲代相同的基因突变，一旦在亲代的基因中检测到这些基因突变，就一定要给子代也做一次，没有问题的话可以放下心中的大石头，有问题也能尽早接受相应的治疗（药物、起搏器、植入式除颤器），尽可能地降低猝死风险。
要详细收集逝者猝死发生前的疾病史（有无晕厥发作史、合并哪些疾病）、发病前的劳累表现、近期服药情况，以前的心电图及其他检查也都是很有价值的信息。
其次，详细了解三代以内家族成员中有没有心脏病史、早发的猝死，以及有无可疑的意外身亡，包括在浅水区游泳时溺亡、无肇事者的自发车祸等等。
第三，血缘亲属要去医院体检，需要向心内科医生提供既往史和家族史，并做以下检查：静息心电图、运动负荷心电图、24 小时动态心电图、超声心动图。有条件的可以加做心脏磁共振，如上文所说，如果遗体血液基因检测到了遗传病，还建议让血缘亲属进行基因检测。
最后，是每个人都需要做的：准备家庭急救箱、学习急救知识，尤其是海姆立克和心肺复苏。每天都在给自己挖坑。
总结
- 在我国，每年每 10 万人中就有 41.84 例猝死发生，以常住人口 850 万的南京市来估算，每天都有 10 例猝死发生。
- 猝死是指之前没有看起来会致命的疾病的人，在症状发生后 1 h 内发生的、非创伤性意外性的死亡事件（如果没有目击者，时间可延长至 1 天）。
- 猝死的首要原因是心源性猝死，占57.8%，21.6%为肺源性猝死，9.21%为脑源性猝死，6%在经过完整尸检后仍不能找到明确猝死原因。心源性猝死中最常见的就是冠心病了，占心源性猝死的 55.2%，心肌病占 11.7%，心肌炎占 10%，瓣膜性心脏病和高血压性心脏病均占 3.7%，先天性心脏病占 3%。
- 61.3% 的猝死毫无预料地发生在症状发生后的 1 小时内，10.9% 的发生在 1 - 2h 内，20.4% 的发生在睡梦中，还有 7.4% 的无法弄清到底什么时候发生的。猝死发生前的诱发因素主要有情绪激动（25.66%）、劳累（24.53%）、血容量改变（8.95%）、饮酒、过饱等。
- 临床上将心源性猝死分为 4 个时期：前驱期、发病期、心脏骤停期和生物学死亡期。前驱期的症状包括心绞痛、气急或心慌加重，如正确识别这些前驱症状、意识到风险而尽早就医，就有可能避免不幸；发病期症状诸如严重胸痛、持续心动过速或头晕目眩、急性呼吸困难，一旦出现应立即休息，保持坐位/半卧位，立即拨打 120；心跳骤停一旦发生，需要在 4-6 分钟以内进行心肺复苏，一旦耽误超过 8 分钟就很难避免死亡。
- 家族中有亲属不幸猝死，亲属需要尽可能地收集幸存者或逝世者的信息，完善遗体解剖和血液的基因检测，一旦在遗体基因中检测到这些基因突变，就一定要给子代也做一次；详细了解三代以内家族成员中有没有心脏病史、早发的猝死；血缘亲属去医院检查静息心电图、运动负荷心电图、24 小时动态心电图、超声心动图，有条件的可以加做心脏磁共振。
- 每个人都需要准备家庭急救箱、学习急救知识，尤其是海姆立克和心肺复苏。
参考资料
- 2009-JACC-incidence of Sudden Cardiac Death in China: Analysis of 4 Regional Populations.
- 2018-Sudden Cardiac Death in Mainland China: A Systematic Analysis.
- 2015 Europace: Sudden cardiac death in China: current status and future perspectives
- 2020-赵智梅等. 我国5516例尸解猝死病例流行特征分析.中国急救医学.
- 2020+APHRS／HRS专家共识声明：不明原因猝死者，心脏骤停患者及其亲属的调查
- 2015-心源性猝死的流行病学研究进展
- 2016-中国心肺复苏专家共识
- 实用内科学 第 14 版
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