买过保险的朋友最担心的是出险后拒赔，说实话，不仅仅客户会担心，即使是在我指导下投保的客户我自己也会有这个担忧。原因很简单，有至少有那么几个免责条款不是在投保时能规避掉的。

「免责一：既往症免责」

一、就诊时避免和大夫提及投保等待期及以前的症状和疾病

当你买过医疗险、重疾险后，在合同中除了如实告知的相关的约定外，还会约定，如果理赔时的疾病是在签合同前或者合同等待期之前，那保险公司是可以免责的。

举个简单的例子，24年1月投保了医疗险，8月头疼去医院，给大夫说：“大夫我头疼，感觉去年年初也这么疼过，xxxx”，此时大夫的病历中会记录下“主诉头疼1年，近 x 天加重”，而如果引起这个头疼的是脑囊肿或者其他什么问题，需要住院、手术等情况，此时出院理赔就会遇到纠纷。并且这个纠纷不是别人造成的，而是自己造成的，那个时候基本上只能通过申诉、上诉等争取理赔，因为保司拒赔的依据是被保人自己主动留下的记录。甚至有时候可能比未如实告知的纠纷处理都要麻烦一些。

你可能会问，如果看病和大夫少说什么细节，大夫诊断失误怎么办。

首先，真正的既往症你是不会不说的，比如三高、肝功能不全等等明确的已经诊断过的、投保时健告也提到过的疾病正常表述。其次，看病时只需要尽可能准确的描述“症状”本身，大夫该开的检查一个不少，绝大部分常见问题都能查出来，即使有些罕见问题，通常也都是要排除完所有常见问题后，再进一步进行诊断，而不会因为“主诉”，大夫一上来就能准确诊断出一个少见疾病。一个题外话，为什么有时候看病会发现辗转两三个大夫后，好像才能找到个靠谱大夫，不排除确实有不靠谱的，但绝大部分情况下，前两三个大夫已经排查了一圈，剩下的选项或者说可能性越来越少，那后面的大夫的诊断成功率也会越来越高。

如果你依然担心少了时间维度会有问题，那记得向大夫追溯症状持续时间时把症状开始的时间务必放在在等待期后，这是底线。

二、病历/出入院小结及时检查

去年我自费买过半年高端医疗，体验过高端私立医院的就诊，除了服务和环境不错外，高端私立医院的大夫很清楚如何书写病历能够更好的维护患者的权益。因为高端私立医院就诊费用高，客户大多是有商保的情况下前来就诊，如果就诊完最终费用保险公司无法赔付，对客户来说损失是很大的，所以高端私立医院大夫在诊疗时会问的很细，但不会事无巨细的写，在保证病历内容完整无误的情况下，规避保司在这个场景上可能出现的免责风险。

而公立医院大夫在这方面就相对弱一些，一来很多大夫自己就“不信保险”，二来大夫工作量巨大，应付文书工作本身就已经很让Ta们心力交瘁，如果还得重视商保上的细节，可能确实有些难。我见过有大夫给没有糖尿病的患者不小心写上糖尿病的，也见过患者入院明明没有说既往症时间，但大夫直接写2年、5年病史的。也就是说，除了我们自己“嘴瓢”说错外，大夫也是有可能“无中生有”的。

所以门诊病历、急诊病历、出院小结、入院小结（如果出院小结有问题，那么入院小结需要同步修改）等所有病情病史描述的地方，拿到材料的第一时间，进行一波自检，如果有问题，当场找大夫修改，一般都是能改的。但如果过了几天甚至过了很久，再找大夫，此时电子病历已经完成上级审批、汇总、上传入库等操作，再进行修改是比较难的。

三、避免直接使用自己医保卡为家人/朋友买药

当医保可以很方便的线上买药时，就意味着“代开药”就容易不小心发生。互联网问诊开方购药、外卖药店开方购药已经是非常方便的渠道，线上值班开药方的大夫完全无脑操作，如果你买过药会知道，只要表达自己有“病”，要开 xx 药，1秒审核通过，开具处方，就可以拿药。而这个处方，就真实的关联到了你身上，意味着你承认自己有该疾病。所以，如果自己真的没病，只是帮家人买药或帮朋友买药，要么开通好医保共济，走官方共享账户途径，要么只使用患者本人的信息开方购药，避免给自己增加不必要的麻烦。

「免责二：等待期出险免责」

一、尽量避免等待期内主动体检

就算是合同约定再怎么宽松的等待期条款，有一个大的前提不变，即等待期内发生合同约定可赔付的非意外事故时，保司免责。当下常规的医疗险等待期30天，长期医疗险等待期90天，线下重疾险等待期90天，互联网重疾等待期180天。

不过这里核心提醒的注意场景是避免主动体检，就是没什么症状、没有任何不适情况下，等待期内不要主动安排医学检查。但对于有症状、不舒服等情况，我通常给的观点是，不能让保险耽误看病，虽然确实有小概率触发免责，但另一个逻辑是，能触发到免责的病，通常不是小病，此时如果硬拖到等待期后就诊，反而得不偿失。

得不偿失的点在于，比如癌早期拖到中晚期、某些疾病前症拖到并发症等，虽然拿了理赔，但很有可能原本一个容易控制、容易治愈的病，拖到了棘手的状态。

二、清楚自己投保产品等待期出险的定义

等待期出险合同通常的约定有几种，一是等待期出险的疾病免责，相当于归到既往症责任中，合同继续有效；二是等待期出险合同终止，退还所有保费。

相比第一种，通常第二种会被认为相对宽松，如果遇到无法避开的等待期内体检时（比如入职体检、不想浪费的免费年度体检等等），此时属于含风险体检，但如果合同约定的免责是第二种，相对来说，即使发生小概率事件，也不会影响合同长期的有效性，相当于抓大放小。不过我个人还是强烈建议，避免等待期内安排主动的健康检查，除非是真的不舒服要看病。

「免责三：先天性/遗传性疾病免责」

先说一句题外话，几乎所有的保司都会在商保产品中免责条款中加入先天性/遗传性疾病免责，但社保不会，这也是为什么即使客户有预算能够以无社保身份投保中高端产品，我依然会告知客户社保不要断，哪怕投最基本的居民医保，因为在当下社保的赔付场景范围是最广的。

这里提醒的注意事项依然是看病场景下的“主诉”，即使有些疾病有家族史，告知大夫后，也要和大夫强调，因为有商保，请不要将家族史写入个人病历中。此外，更不要提莫棱两可的描述，比如从小就如何、刚出生就怎样等等。用来规避因主诉导致的先天/遗传类纠纷。

但如果真的诊断出了明确的先天性、遗传性疾病，此时心态不要崩，做好理赔上一定会有纠纷的准备，即不要直接放弃理赔或接受拒赔，而是据理力争，该打官司就打官司。有人可能会表示，合同白纸黑字的免责条款，医院明确的诊断证明，怎么赢。这里的输赢确实很难有个定论，但从实际案例来看，不是100%输。我给一个法院判决时给一段话作为参考：

据本院向医学专业人士了解，其对《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)不甚了解，医务工作中亦很少用到，且每一个人的基因中均包含各种各样的致病基因，每个人一生中是否发病，取决于寿命、环境、生活习惯等,如按照保险公司所称，“先天性畸形、变形或染色体异常"导致的疾病按照合同约定均免赔，将有很大比例的疾病不能得到赔付，这与投保人购买重大疾病保险、用以转移有生之年发生重大疾病的经济风险的合理期待相背，该格式条款加重了投保人的责任、排除了投保人的主要权利，属无效条款。

法院先从道德上站在被保险人一方，法条依据上是保险法第十九条。当然我给的是一个打赢的例子，实际上每个纠纷场景都会有大量细节上的不同，不可一概而论，但我强调的是，做好自己能争取的所有事，打出所有能打的牌即可。

「兜底医疗险」

这里所谓的兜底医疗险主要完成的使命如下：

除了重大既往疾病外，其余一般既往症合同约定可赔付

该使命应对的核心场景就是，如果真的遇到了因为既往症、健告等问题导致原医疗险发生理赔纠纷时，至少存在一款商保，在产生大额医疗费情况下解决30%-70%的经济问题。因为纠纷是需要时间解决的，而在生病中，无论是患者还是家属，很难绝对理性、客观、有耐心的处理每一件事，此时尽可能先解决部分钱的问题，也是为长期处理纠纷留一些心力和时间。

市面上的兜底医疗险品类其实非常多，最便宜的当属惠民保，相对贵的也有，差异体现在保额、赔付比例、特药种类等等，丰俭由人，在已有医疗险的基础上，用相对少的预算搭配一款即可。

「尾巴」

每年我都会根据实际情况为客户做保单 review 时给出一些建议，以上差不多是过去几年在看病就诊方面的积累。如果对你有帮助的话，欢迎点赞、转发，这会对我有非常大的帮助。

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