大家好，我是致力于让没有医学背景的人听懂医生在说啥的 Leslie。
这是一篇夹杂了个人化叙事视角的科普。因为今天我们要讨论的是一种「如果禁止比喻就无法描述和讨论」的疾病——抑郁症。
给我一些时间，我们来好好聊聊
打开搜索引擎，输入「抑郁症」这个关键词，你会搜到很多社会新闻、经历分享、科普文章等等。这是一个被消费过头的名词，没有接受过面诊的人做一个自评量表后也宣称自己有了中度抑郁，仿佛某些言行失矩的明星也可以躲在这个标签后面逃脱责任。
但与此同时，这也是个讨论得还远远不够的疾病，太多人在新闻评论区暗暗观察，在点了赞同之余悄悄窥视，在快速浏览过科普文章之后获得一丝自我满足。但如果身边人真的向他求助时，依然有人可能脱口而出：
「你才不会得抑郁症啦，你这么开朗，别想太多啦。」
「你就是太内向了，爱钻牛角尖，看开点就好啦！」
「这年头谁没点儿抑郁都不好意思上网，多大点事。」
在网上发出求救信号的人也许还会得到这样的评论：
「真想自杀的人才不会发什么自杀宣言，直接就做了好吗！」
「你就是在装抑郁症博同情、换流量！」
也有人在听到别人很自然地承认自己得了抑郁症在接受药物治疗的时候，假装若无其事，相处时却小心翼翼地对待，生怕一句话不对付就把对方刺激到自杀。有的父母在孩子向他们倾诉的时候下意识地觉得去精神科看病被别人知道了会被指指点点，也有的父母在子女选择了最痛的结局之后仍然不理解孩子为什么走到了这一步。
这些统统说明了一件事：关于抑郁症的科普做得还差得很远。
而我想把这篇文章写给那些受霸凌的孩子的父母，被科研压力压垮的硕博士生的挚友，陷入抑郁的产妇的丈夫，被抑郁症困住的老人的子女，以及在街头无声崩溃的社畜的友/爱人。
2018, Nature, Time to talk about why so many postgrads have poor mental health:
There needs to be real conversation about this, not just observation.
这句话来自 Nature 上引用的读者评论，也是此刻的我想要做的——我想坐在一张柔软的沙发上，认真地看着坐在对面的你，开启一场关于抑郁症的对话。
那么，我先开始唠吧。
看见抑郁
为什么我要来写这一篇呢？比起那么多心理学家、精神科医生和专业的咨询师、以及无数在深渊中浮沉过的亲历者，我算哪根葱呢？
——我是一个同时兼具了抑郁症亲友、治疗者和第一人称体验三种视角的普通葱。
我是精神疾病患者的家属和好友，有一个精神分裂症的奶奶，一个青春期自杀离世的堂姐，和一个确诊了抑郁症的死党。
我是心内科医生，学过医学心理学和精神病学，拥有心理咨询师职业资格证，在脑科医院精神科接受过一个月的规范化培训，算稍微具备一些基础心理学知识。
我在大三和硕士毕业前出现过持续的抑郁状态，符合抑郁发作的诊断标准，程度轻到中度，但未曾寻求精神科医生的诊断与治疗（这一点是错误范例，大家不要学我）。
在写作的过程中，我一直犹疑在「写个人经历会很痛苦还会显得自我意识过剩」和「不写感受文章也许会过于苍白空洞」的抉择中。最终，《正午之魔》一书的序言让我决定还是结合我亲身经历和感受来写。
本书的目标之一即是洗刷精神疾病的污名，卸除这种污名带来的负担，如果隐藏抑郁者的身份，那就是在顺从这种污名。
——《正午之魔》
——如果隐藏自己的经历和感受，我会觉得自己也在顺从这种污名。我希望听到这里的你知道，这样的讲述对我来说艰难又痛苦，甚至让我出现了入睡困难和早醒，但，唯有如此——唯有让你们先触及我的内心，我才有机会触及你们的心。
我只是一个曾经在抑郁状态中挣扎过、也体会过失去的普通人。如果把抑郁症称作是心灵的感冒的话，那我也许曾经稍微打过几次喷嚏，不敢妄言理解抑郁症患者的痛苦，但大概我比没有类似经历者能够稍微接近一些感受的真实吧。
治疗者视角
抑郁症的核心症状主要包括抑郁心境、丧失兴趣和愉悦感、负性思维精力下降以及活动减少。
心境低落，缺乏兴趣和愉快感
心境（mood）是一种持续时间较长的、稳定的情绪状态，是情绪的底色。对抑郁症患者来说，所有的事情都仿佛笼罩着一层黑纱，即使有高兴的事情发生也无法改善这种情绪。患者对平时有趣的事情也不再感兴趣，日常活动没有愉快的感觉。
负性思维
身处抑郁中的人通常会有抑郁性认知（负性思维），认为自己毫无价值，对小事也产生不合理的自责和负罪感。抑郁状态时，过去微不足道的过错、曾让别人失望的小事都会变成泛滥的洪水，冲溃自信和自尊的堤坝。
患者自信的状态一去不复返，认为自己做成的事情都是侥幸，未来只会有黑暗的结局。伴随着这些无望的想法，患者认为生活毫无意义，死亡反而是一种解脱，因此，严重抑郁时患者会反复想到死亡，出现自杀的想法和企图，甚至有具体的计划。
精神运动变化
开始的时候患者精力会变差，渐渐地生活的小事都变得格外费劲起来。有的人会有明显的精神运动迟滞——表现为思维迟缓，应答延迟，说话可能会有异常的停顿，也有些人是精神运动激越——表现为坐立不安，不能放松。有些人会伴随焦虑症状，或者是易激惹，对一点小挫折和要求表现出过分的烦躁。
躯体症状
还可能有一些躯体上的症状，包括睡眠障碍，难以入睡或者早早醒来，躺在床上悲观地看待即将到来的一天，反复思考过去的失败，焦虑即将到来的未来。有的即使睡眠时间足够，醒来却仍然感到十分疲惫。食欲下降、体重减轻也十分常见，部分患者也可能会有便秘、性欲下降、不同的身体部位出现疼痛以及女性停经。通常要诊断抑郁症还需要满足病程的特点，即上述状态持续超过 2 周。
而重度抑郁患者有的会出现幻觉和妄想，有的精神运动迟滞表现可以严重到无法进行对话，发展到极致时患者可能出现不语不动的木僵状态。我在脑科医院的一个月里就碰到过这样一例，患者躺在床上睁着眼睛，不动也不说话，眨眼也很少，触碰到她的时候也没有任何表示，仿佛人退变成了一株植物、一件摆饰。
日本电影《丈夫得了抑郁症》里由堺雅人饰演的丈夫髙崎一开始的表现是吃不下饭，莫名其妙出现腰痛背痛和头痛，性欲下降。每天顶着翘起的头发出门上班也毫不在意，路过垃圾回收点时，髙崎都会怔怔地看着等待被送走的垃圾发呆，觉得自己和这些垃圾一样毫无用处。上班时一向温和的他还因为顾客投诉信里写错了自己的名字在电话里和客户争论起来。这些都没有引起妻子小晴的重视，直到他拿着刀唤醒熟睡的她，告诉她，自己站在厨房里茫然失措，完全不知道做了一千遍的便当该怎么做了，还有想死的念头。这时的小晴才回忆起之前种种被忽视的表现。
这样的情形在现实中也一遍遍地发生，甚至有时是在结局已无法挽回之后家人才渐渐回忆起那些不一样的地方。因此，除了这些从教科书里搬运来的症状特点之外，我还希望大家能够了解更多、更全面的内容。
第一人称视角
抑郁者一直都用「越过边缘」这个说法来描述从痛苦到疯狂的过程，这个非常身体化的描述常包含着「坠入深渊」。首先，那里是黑暗的。你从阳光普照的地方坠入黑暗，只有无边的阴影笼罩一切。在里面，你什么都看不见，到处都是危险（深渊可没有柔软的地面和墙壁）。你坠落时，不知道自己会坠落多深，也不知道是否有什么办法让自己停下。你一次又一次地撞到看不见的东西，直至粉身碎骨，而周遭太过动荡，你什么也攀抓不住。
虽然很多抑郁者都经历过一些典型事件，但经历过这类事件的人，只有约 1/5 会发展为抑郁。很显然，压力会提升抑郁的发病率。最大的压力是屈辱，其次是丧失。
——《正午之魔》
硕士毕业前，我第二次陷入抑郁状态中。这次有很明确的诱因，我被我的带教老师性骚扰了。
当时是 12 月，我们科举办了一年一度的学术会议，日程结束后他把我叫去了他的房间，我以为是和以前一样要派我干活，结果他让我和他面对面坐着，说了没几句话就摸上了我的大腿，然后一把抱住了我。我当时吓傻了，反复说这样不合适，并试图挣脱，但直到我撒谎说我老板也在找我他才放手。这件事令我感到恶心并且后怕——之前近 2 年时间我一直跟着他管病人、学科研，需要跟着他值夜班、在他办公室分析临床数据，有无数次在医院里独处一室的经历，这也意味着我无数次将自己暴露在危险当中却一无所知。
也许一些男性朋友会觉得「你也没有受到什么实质性的伤害啊？至于吗？」——至于。这次事件之后，我对于和男性独处完全失去了安全感，不管是不是熟人，也再不敢在晚上打车，天色一暗就只敢乘公共交通工具。
当时毕业将近，我同时面临着写毕业论文、准备考博以及找工作的压力，原本需要带教老师的指导，但这件事情之后不仅没有人指导，还很怕他在毕业的过程中给我使绊子。与此同时，巨大的羞耻感挥之不去——这也是女性被性骚扰之后常常会体会到的、不合理却很普遍的情绪。我从临床上脱产开始写论文、备考，但巨大的不安和焦虑围绕着我，我觉得自己毕不了业了，肯定也考不上博士，一事无成，如同废人；我开始怪罪自己「那天为什么要穿裙子？！」。复习的时候摊开书本视线根本没有办法聚焦在文字上，字来不及进入大脑就全部飘走，每天开着 Forest 种树 10 小时却什么都没记住，下雨了就看着窗户上的水滴发呆。我不再出去跑步，之前很执着的「练出马甲线」也对我毫无吸引力。严重的时候早上 5 点就会醒来，在黑暗中默默流泪，想要起身却只能听着室友们起床、洗漱、出门、然后空气恢复安静，看着窗户，很想起床拉开合上的窗帘把阳光放进来，却什么也做不了；想要呐喊，混沌的情绪却变成了海绵堵住了喉咙。有时候看着楼下的树，很想知道跳下去的话会不会被树接住，如果我跳下去了是不是就能结束这种痛苦。
这样的状态从 12 月初持续到 3 月初。
其时我已经学过了心理学的理论，知道这些似乎是抑郁的症状，理性上也知道被性骚扰错的不是我，但在抑郁的状态下，我没办法跳出低落的心境和负性的思维，像鸵鸟一样把自己封在完全的社交回避状态里，也根本不愿意向别人求助。
这时候非常、非常需要身边的人给予支持和帮助——这正是我写这篇文章的初心：我希望能通过科普提高大家对抑郁症的识别率，看见它作为疾病的存在，尽早地给需要帮助的人支持。 而我正是靠着爱我的人的支持慢慢走出来的。
但是光是识别还是不够的，真正地看见抑郁症需要基于正确的认知，错误认知带来的污名反而会对深陷抑郁的人造成二次伤害。
从对的角度看抑郁
污名：平和面对心理疾病的最大阻碍
要从正确的角度去看抑郁，「精神疾病污名」就是我想聊的第一点。
我和我的家人都深受「精神疾病污名」之害。在我的记忆中，奶奶没有去精神科接受过面诊，她年轻时候接受过抗精神病药物治疗，但因为肢体运动障碍、大小便失禁等严重不良反应，家人选择了停药，此后发病期就只选择用安眠药把奶奶镇静住。我问他们为什么不带奶奶去脑科医院，他们言辞闪烁只说带出门「不方便」。我的父亲说过一件往事，他读高中时有次奶奶发病期精神行为亢进跑到了他的学校找他，从此他的同学就都知道了他有个「神经病妈妈」，嘲笑和霸凌让他自觉无比羞耻，一度想要辍学。奶奶从未伤人，年轻时候的她会在凌晨三点骑车去自己的兄弟家里，在进不去的院门外大声唱歌，她会偏执地认为大家都对她不好，动不动就发脾气。但我眼里的她，会气呼呼地从衣服内袋里掏出手帕，一层一层打开后把里面不多的几张毛爷爷全部塞给我；也会在我笑着逗她「你不欢迎你孙女啊」时，从气呼呼的表情里瞬间开出一朵羞涩的笑。
我不知道有多少人能够在疾病的表现中看见背后那个活生生的、应该被尊重的人。
北大精神卫生研究所依据国际疾病分类第 10 版对北京市 ≥15 岁的 5926 人进行抑郁症的现况调查发现，抑郁障碍患者的终生患病率为 6.87%，其中男性为 5.01%，女性 8.46%。国际精神疾病流行病学联盟对 10 个国家的调查发现大多数国家的抑郁症终生患病率在 8%～12%，WHO 在 17 个国家进行的精神卫生健康调查中发现，平均每 20 人就有 1 人曾患或目前患有抑郁障碍。
事实上，这个已经很高的数字可能还是低估了真实情况，因为心理疾病污名化，很多人宁愿描述身体的不适而不愿意暴露出情绪低落。统计中女性患病率更高确是事实，但另一方面也许与男性更怕承认情绪问题有关，怕承认了就会被认为是性格有弱点、脆弱、意志薄弱、没有男子气概。既往研究也发现许多心理疾病都被公众归为个人的性格及思想观念的问题，这无疑是一大误解。
有研究发现，中国公众对心理疾病的评价是「表现怪异、行为难预测、整体糟糕、原因复杂、个体影响严重、处理困难、社会危害严重」，情绪感受则包括「尴尬无奈、压抑恼火、同情惋惜、紧张害怕」，对患者的行为倾向则包含了歧视嘲笑、理解帮助和拒绝回避。有研究调查了大学生对心理疾病的污名态度，研究发现，大学生被试在外显态度上没有明显的污名倾向，但内隐测验却反映出这一群体仍然存在认知和情感层面的内隐污名倾向。
家庭污名（family stigma）是污名中特殊的一种，指患有精神疾病的人的父母、子女、配偶等家庭成员施予的偏见、嘲笑和冷漠等 。这种污名往往对患者伤害最大，因为坠入深渊的抑郁症患者本来就自我价值感极低，一旦听到原以为可以全心全意信赖的人，原以为可以理解自己、无条件爱护自己的人，不仅没能理解自己的痛苦，反而责备自己脆弱、懒惰、矫情、只知道找借口、没有责任心等等，每一个负面评价的词汇都像是一块一块的巨石，将已经坠入井底的患者打落更深的黑暗中。
不仅如此还有患者面对疾病时的自我污名（self‑stigma），即个体对自身患有精神疾病产生的污名，又称「病耻感」。大三的我在压力之下出现持续情绪低落、食欲下降、睡眠障碍，但出于怕被别人认为「脆弱」或「矫情」的羞耻感，想到的也并不是去寻求心理咨询师或者精神科医生的帮助，而是学习心理学，试图「自我愈合」。（这是一个错误的做法，学习心理学的理论知识并没有帮助到我，真正帮到我的是完成「培训考试拿到心理咨询师资格证」这件事带来的自我价值感提升。）
得了冠心病，没有人会指责病人「都是因为你太矫情/脆弱了」，得了抑郁症却会有，归根结底还是因为大家对抑郁症的了解不够。每个人都会受到社会环境的影响，被社会期待塑造，真正能脱离外界观点生活的人太少，教深陷痛苦中的人要突破负性思维、主动去寻求帮助是有必要的，但病理状态下这一点真的很难。就像一个溺水了的人第一口水灌进肺里就忘记了如何游泳一样。
深陷痛苦之中的人常常是没办法倾诉的，尤其当孩子面对处在权威地位却无法理解抑郁的亲人长辈，当老人面对工作忙碌、不堪重负的子女。即使是对爱人或者友人，有时会顾虑自己在他们心目中的形象而难以启齿，似乎遇到了一个槛自己跨不过去很可耻，需要别人帮助和照顾就意味着无能。有时候是自己也不知道该如何开启这一场对话。
因此，我希望所有的人都能认识到，这场心灵的感冒是一种疾病状态，有一个生病的家人并不可耻，生病了去医院看病是天经地义的事情。
我特别喜欢电影「丈夫得了抑郁症」里加茂医生对第一次来看病的髙崎的态度。医生直截了当又和颜悦色地告诉他：「你得了抑郁症，精神症状和身体上的不适都是这个造成的，但是不用太过担心，这就是心灵的感冒，用药物控制病情，再慢慢改善导致疾病的原因，就可以了。」
这样的态度就像在告诉你：你是吃坏了肚子得了胃肠炎，发烧和拉肚子都是这个造成的，不用太担心，用药控制感染和症状，再脱离致病的不洁饮食就好了。
像面对躯体疾病一样，去除诱因，根据病因选择治疗方案，该话疗话疗，该吃药吃药，家里人负责照顾和监督——这大概就是我理想中的面对心理疾病的态度了吧。
人为什么会得抑郁症
急性胃肠炎的病因大家都清楚，但是，人为什么会得抑郁症呢？
我们身体的运转还有许多未解之谜，抑郁症的病因也是其中之一，心理学、神经科学的学者们依然在摸索每一块可能的碎片，试图拼出一套完整的理论。从唯物辩证法的角度来说，我们不能脱离了物质去谈意识，精神疾病的发生发展也一样，既有遗传、大脑的结构功能改变作为发病基础，又受环境、心理和社会文化因素的影响。
大脑结构功能完整方能维持正常的精神活动。CT 以及磁共振研究发现，抑郁障碍患者海马、额叶皮质、杏仁核、腹侧纹状体等脑区萎缩，大脑前额叶背侧皮质、额叶近眶部皮质、下丘脑、小脑及尾状核、海马、杏仁核等边缘系统部位的代谢或脑血流异常。这是抑郁症发病的潜在结构基础。
大脑中的信息在神经元内是以电信号的形式播散的，神经元之间以突触连接，在突触的位置，需要将电信号转化为化学信号，以神经递质的形式与突触后细胞膜上的受体结合，开放离子通道，改变膜上电位，形成动作电位变为电信号后再向远处播散。这样的突触在大脑内有几万亿至十几万亿个，起着关键作用的神经递质也有 100 多种，包括了大家耳熟能详的多巴胺、内啡肽、5-羟色胺（即科普中常说的血清素）、肾上腺素。
抑郁症的生物化学基础与神经递质水平和相关的神经通路功能或结构异常有关。大脑中有三个主要的神经递质系统：去甲肾上腺素（NE）能、多巴胺（DA）能和 5-羟色胺（5-HT）能神经递质系统， 在抑郁障碍的发病中都扮演重要角色，也是药物治疗的生理基础。5-羟色胺系统在调节睡眠、食欲、性行为、疼痛和昼夜节律方面起着重要作用，而抑郁症患者在这些方面都有着明显的症状。研究发现抑郁症患者血液中的 5-羟色胺前体——色氨酸——水平比健康人群要低，并且增加突触间 5-羟色胺释放的药物能够缓解抑郁。多巴胺、去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸系统也与抑郁症有关。除了神经递质系统外，神经-内分泌系统、免疫系统也与抑郁症发生有关——情绪障碍和应激事件可以影响免疫功能，而免疫功能的改变也可能成为抑郁障碍的病因。
和多数器质性疾病一样，遗传和环境因素也依然是病因之一，患抑郁症的父母所生子女即使被寄养在正常的家庭环境中依然有较高的抑郁症发生率，血亲父母正常的子女寄养到养父母有抑郁障碍、酒精依赖或反社会人格的家中则有更高的抑郁症发生率。负性生活事件与环境应激事件也与抑郁发作关系密切，抑郁发作前 92% 的患者有促发生活事件，包括丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病、家庭成员患重病或突然病故等等。
也许五十、一百年，人类真正理解了大脑的运作方式之后，我们会知道生活中的压力和突发事件是怎么伤害了大脑额叶、海马体和杏仁核，而这些又如何引起了 5-羟色胺、多巴胺水平异常——到那时也许我们才会知道是哪些基因让特定的人更加易感，也能够真正地像治好胃肠炎一样，让抑郁症患者痊愈。
哪些人容易得抑郁症（危险因素）
人格
有心理学家提出抑郁症有两种个性倾向性，一种是社会依赖性 ，这类人过分关注人际关系，需要他人的支持、理解和接纳；另一种是自律自责性 ，这类人过分关注内在价值的实现，容易自责，同时节制多礼，防卫心理较强，往往缺乏亲密的依赖关系，忽视人际交往。
这样的个性与人们对于抑郁症患者「脆弱」的刻板印象并不相符。另外，也有研究认为具有较明显的焦虑、强迫、冲动等特质的个体易发生抑郁。
人群
女性抑郁症的患病率大概是男性的 2 倍，这可能与女性生理上性激素水平波动易引起情绪不稳定以及应对应激的行为模式不同有关。分娩后的女性，约有 10%-15% 会遭受严重的产后抑郁， 产后雌二醇及孕酮等激素的迅速撤离可能是某些易感产妇发生产后抑郁障碍和产后心绪不良的原因。并且，男性合成 5-羟色胺的速度更快，更容易维持稳定的水平，这也是男女患病率差异产生的生理基础。
目前社会文化方面仍然是男权为主导，女性在工作、生活中更难获得价值肯定，更容易遭受性别不平等待遇。女性长期压力水平更高还源自持续地「性物化」，这让女性某种意义上成为了许多男性眼中的性资源。女性走在大街上就像背着现金巨款一样，对裙底被偷拍、住酒店洗澡有针孔摄像机这类威胁的担忧成为持续的压力源。
当然男性也依然会得抑郁症，虽然患病率比女性低，但自杀率却更高， 同时抑郁的表现与女性相比有所不同。使用明尼苏达多项人格测验（MMPI）评估抑郁症患者发现，男性在病态人格、轻躁狂方面得分高于女性。男性患者还存在社会不适感，做事冲动易怒，比起意志消沉地沉默下去，男性更可能将自己的感受转化为暴力、酗酒、药物滥用、吸烟等行为——情感上的痛苦迫使他们行动起来。
老年人也是抑郁症的重灾区，有调查表明 65 岁以上人群抑郁症患病率高达 10%-15%。老年期抑郁障碍的发生与躯体疾病、心理社会应激（亲人离世、社会角色改变、搬迁等）有关，与年轻人的抑郁症不同，老年期的抑郁患者常伴有认知损害，提示大脑的器质性损伤，痴呆发生风险更高，并且自杀观念牢固，自杀成功率高，因此格外需要家庭照顾与支持。
被忽视的不仅是老年人，农村、文化程度在小学以下、不良婚姻、失业、有家庭暴力以及家庭人均收入≤ 300 元者的患病率更高。但这些人的声音往往不会出现在互联网上，他们的疲惫与绝望仿佛被设置成了静音，也许渐渐地，就不得不在沉默中消亡了。延伸阅读：杜姣《选择自杀的农村老人们》
心理创伤
另一方面，心理创伤事件对人的影响也不容忽视。
国内一项对 2205 名门诊首次抑郁发作的病人的研究发现，69.9% 的患者至少经历 1 种创伤事件，学习或工作成绩不满意（51.9%）、童年被忽视（37.1%）、长期人际关系紧张（35.9%）、被欺凌（21.4%）、家庭暴力（20.9%）最为常见，经历创伤事件越多则对当前心理状态的影响越明显。
研究结果显示，女性经历 2 种以上创伤事件的比例为 46.6%，男性为 41.3%，其中女性在童年被忽视方面显著多于男性。同时女性认为创伤事件对当前心理状态仍有影响的占 63.7%，男性则为 54.3%。这提示心理创伤经历更多、程度更重、影响更长远可能是女性更易罹患抑郁症的因素。
我的堂姐在她念初三的时候服农药自杀了。那是我五年级的一个冬天的清晨，我妈把我从熟睡中叫醒，告诉我，你阿姐没了。姐姐不曾有机会接受医生的诊断，我也无从得知她是不是一直经受着抑郁症的痛苦，我只能从她长达 4 页纸的遗书中得知，她不想去充满了恶意的学校，也不想回到家面对重男轻女的父母。她选择在一个冬天的夜里，有预谋地实施了自己的死亡。而我的姑姑，恐怕究其一生也无法理解自己独生女遗书中的控诉，不知道她的忽视和或许无心的话语曾给女儿造成了什么样的心理创伤。
而在姐姐离世后我去上学的第一天，班主任点名让我上台讲述一下我的体会，要我告诉大家要珍爱生命。我永远都记得我站上讲台后的颤抖，看着台下那些好奇又无谓的眼神，第一次体会到「人类的悲喜并不相通」这件事。甚至在我的记忆中，讲台上的这一分钟带给了我不亚于亲人离世的痛苦。我知道老师并没有伤害我的意图，但他缺乏心理学知识的举动伤害了 10 岁的我，这创伤甚至将伴随我一生。
有很多抑郁症患者的亲人、老师、朋友，和我的姑姑、班主任一样，缺少心理学的知识，如果任由这样的状态持续下去不加干预，也许会有更多的孩子选择从教学楼上一跃而下，也会有更多的人被迫经受心理创伤。
对 9-17 岁的中小学生的抑郁症研究发现，有童年期创伤者出现抑郁症状的风险是无创伤者的 2.81 倍。这些数字背后是一个个在孤独中度过童年的个体。我还记得我小的时候爬坐在自家院子的大铁门顶上，一小时又一小时地等父母回家，那种孤独感在记忆里格外醒目。
这也意味着，如果知道家人挚友曾经或者正在经历心理创伤事件，我们就要及时关心和疏导他们的情绪，理解他们受伤后的痛苦、焦虑与孤独，尽可能地不让创伤向抑郁障碍转变。我希望能把正确的知识和做法传播出去，让患病者身边的人能够识别、支持、帮助他们，也能避免一些错误做法带来的二次创伤。
和抑郁相处：「DON'Ts」&「DOs」
有时候我也在想，如果家人和朋友也能像对待胃肠炎一样对待抑郁症就好了——
不会怪他太脆弱，在他去厕所拉肚子的时候递过去一包湿厕纸——在他痛苦的时候陪在旁边，在他哭的时候递上纸巾。
让他在客厅的沙发上躺下——告诉他，即使什么都不做躺着也没关系。
烧一壶热水，叮嘱他多喝，督促他乖乖吃掉保护胃肠道的药——监督他吃抗抑郁药、做心理咨询，不要私自中断治疗。
然后转身去厨房熬一盅清淡的白粥或是下一碗软烂的面——陪他好好吃饭、好好生活。
理解、陪伴是我们能提供给他们的治疗，剩下的部分，交给他们自己和专业人员更好。
不要否定，理解至上
前面聊了那么多，希望可以让大家好好地看待抑郁症，破除大家对抑郁症的典型认知错误，看到被疾病症状隐藏的那个活生生的、需要被尊重的人，那个和我们相处很久的、爱着的人。
落到实处首先就是，不要说类似的话：
- 抑郁症的人就是心理素质差，意志力不够。脆弱的人才会得抑郁症。
- 哪有什么抑郁症，都是自己作。
- 我看你不像抑郁症，我觉得你没有。
- 为什么别人都没有抑郁，就你抑郁了呢？
我们应该做的是理解疾病，理解痛苦。真正的感同身受是不存在的，我们每个人都像是活在第一人称视角的 RPG 游戏中，只是这里没有一个快捷键可以切换视角，也没有多个角色可供选择，我们只能看见我们看见的，没办法经历别人经历的苦痛，因此大概也没办法真正地理解抑郁症者的深渊，但这不代表理解是毫无意义的。
在我的理解里，真正将抑郁者引向死亡的核心是低自我价值感——如果我对这个世界来说毫无价值，如果我的存在对所有人来说毫无意义，那我痛苦地存在于这个世界上图什么呢？
此时，否定的话语就是将他们推向更深的深渊，而理解，则是抛向深渊里的一条绳索，抛向溺水之人的救生圈。
我希望有人可以做一款公益的第一人称视角的 VR 游戏，让家人和朋友能够知道在黑暗中早早醒来和无法睡去时脑海里的无限挣扎，知道外面阳光灿烂但就是无法把自己从床上拽起来拉开窗帘看向光明的无力感，体会到面对一桌好菜和家人期待的目光却食不下咽那一刻的不甘与歉疚。切换一下视角的话，会不会让亲友增进一些了解，给那些未成年的孩子多一丝的就医概率，给年迈的父母多匀一些关心的时间，给产后没办法母乳喂养的妈妈少一些苛责，也给加班熬夜被房贷奶粉钱压得无法呼吸的打工人一处可以安心痛哭的空间。
这样的话，也许在他们处在崩溃的边缘的时候，可以告诉他们，你做不了工作、读不了书不是因为你懒、意志力薄弱，而是因为疾病，会生病也完全不是你的错。
不要被负面情绪淹没，成为乌云背后的那条 silver lining 吧
我知道每个人都无法接收过多的负能量，但也希望大家都能基于正确的认知、管理好自己的情绪，这样才能给予抑郁中的人最大程度的支持。
有时我们会因为想要帮助对方却无从下手而被无力感吞没；在用心照顾对方后，我们可能会因为得不到一句感激的话而期待落空，有被辜负的委屈和失望；还有时我们会发现，即使付出了很多心力，对方的病情还是会反复发作，随之而来的压抑和失望也变成了自己生活的底色——这些都是可能会发生的。情绪是有感染力的，我们也会被传染而感到沮丧，但没有生病的我们是可以调整看问题的角度的，那么调节情绪、以积极的态度面对就是我们的职责。
与抑郁共处会带来冲突和矛盾，也不一定能换来病情的缓解，但这并不意味着付出支持与关怀是毫无意义的。
我之前在微博上看到过这样一句话：「妈妈挡在了我和死亡中间，如果不是知道妈妈会伤心欲绝，我可能已经选择自杀了。」
我想这正是家人给予理解和支持的意义：让抑郁症患者知道，尽管在镜中只能看到一无是处的废物般的自己，但至少在家人和朋友心中，自己只要在那儿就是有价值的，活着就有价值，死亡并不是最好的结局，如果选择了死亡会让最爱自己的人伤心。这样也许就能让他在最崩溃的时刻也能维系一丝清明，不至于走向最令人惋惜的结局。
如果说抑郁症患者的天空永远都只有密布的乌云，亲友一如既往的支持也许能成为乌云背后小小的一道 silver lining，让他们看到一丝丝坚持下去的勇气和希望吧。
不要施压，陪伴就好
有时当我们想要帮助抑郁的人时，我们会希望他们向我开口讲述，想当然地认为说出来、哭出来会好一些。但如果他们还没有准备好，还没办法大胆地将自己的伤口暴露出来的话，我们一味地鼓励他们倾诉反而会成为他们的压力源，甚至让他们觉得「我连倾诉都做不到，真是个废物」。
有时候对我们来说理所当然的「你换个角度看问题啊」，却会成为压垮他们的稻草——因为他们真的做不到。那些「看开一点、心态放平」他们的理智也是知道的，可人却像被摄魂怪包围了一样，只能眼睁睁看着生命中的快乐和幸福一点点被吸走，却喊不出「呼神护卫」的咒语。和「大道理都懂，可还是过不好一生」的我们一样，有时候需要的不是解决问题的办法，更多时候也不会立刻就有解决方案，他们更需要的是我们愿意一起面对的心。
这时候我们应该做的，就是不要 push，退后一步，在他们觉得安全舒适的距离陪着他们就好。
- 也许可以轻轻地告诉他们，开心不起来没什么可耻的，振作不起来没关系，不能痊愈也 OK。和放过冠脉支架的病人血管里装着支架一样——大家心里都有个本不属于自己的东西，但也不是不可以好好过一生。就像小晴对髙崎说的「放假时休息就是作业」，生病时什么都不干就是最大的任务。
- 也许可以悄悄递过去一张纸条，上面写着：你不想开口也没关系，我只想你知道，一旦你想有个人听你说话了，我会第一个报名做你的倾听者。我一直都在。
- 如果他们觉得开口太难，也可以鼓励他们用任何一种安全的表达方式将自己的情绪宣泄出来。
- 当他愿意开口、也能够和你进行更深一步的交流的时候，可以和他们聊一聊对生命和死亡的看法，问一问他们对自杀的观点，获得预警。
- 如果他们的身体没有太多不适，愿意动起来，那可以陪他们稍微活动活动。有研究表明锻炼可以减轻抑郁的症状，并且是药物治疗及心理咨询之外的有效治疗补充。部分研究发现，锻炼可以增加健康参与者的海马体左右部分和几个皮质区域的体积，另一些研究发现锻炼还可以增加前额叶和前扣带皮层的体积。这些刚好是前面说到的抑郁时发生结构/血流改变的大脑区域。锻炼还可以提高参与者的自尊水平，减轻抑郁患者的低自我价值感。
不要害怕精神科和抗抑郁药，适合的治疗最重要
真正严重的抑郁必须治疗，或者只能等它过去。但是，在接受治疗或是等它过去的时候，也必须继续斗争。将服药纳入战斗当中，才是激烈勇猛的战斗；拒绝药物，就像骑着马参与现代战争，是可笑的自我毁灭。服药并不软弱，并不意味着你无法应对个人生活，服药是勇敢的。寻求优秀治疗师的帮助也是一样。信仰上帝或任何形式的自我信仰都很好。你必须把所有的疗法都带入这场奋战之中。不能只等着被治愈。
——《正午之魔》
目前涉及到心理疾病治疗的有这样几种岗位：精神科医师、心理治疗师以及心理咨询师。咱们一个个说一下。
精神科医师
首先，抑郁症的诊断只有精神科/心理科的医师才能下，而药物治疗的处方只有精神科医师才能开具。因此，怀疑抑郁症的时候一定要去公立医院精神科或脑科医院就诊。任何心理咨询师都是没有资格打诊断的。
我们对于精神科的印象往往来自于影视作品，一提到精神病院脑海里浮现出的便是「飞跃疯人院」里的场景。但在脑科医院精神科病房上班、学习的一个月过程中，我发现精神科医生日常工作其实和我们内科医生没有本质的区别，都是收新病人、问病史开医嘱、查房根据症状变化开药，根据药物效果和不良反应调节治疗方案或对症处理。除非病人真的非常躁动、有严重伤人和自伤倾向，不然也不会把人约束起来。只不过病区是封闭的，并且他们的查房形式稍微有一点特殊。普通查房一般在活动室，医生会挨个坐到他们身边，问问他们感觉如何，家人有没有来看望等等。主任查房的时候则会把病人带到一间会议室，患者坐在 C 位，主任有针对性地问一些问题，住院医师会把对话录下来，然后听写到病历里，根据患者的回答来分析他的认知水平、精神症状以及情绪状态等等。
门诊精神科看病和内科也没有本质差别。可能有人会抱着咨询和倾诉的心态去看精神科的门诊，那样的话兴许会失望，医生一天多的时候要看 80 个号，工作强度很高，也会在获取了足够的信息之后打断病人的话。对患者来说，门诊可以获取的是专业的诊断和治疗建议，心理上的疏导还需要其他出口才行。 门诊接诊患者后，医生会根据症状开出一系列的测评量表和问卷，例如症状评定量表，包括「汉密尔顿抑郁分级量表」、「贝克抑郁自评问卷」、「抑郁自评量表」，例如认知评估工具，包括认知功能缺陷自评问卷、麻省总医院认知及躯体功能问卷等等；医生也可能开出一些针对躯体的检查进行鉴别诊断，例如脑电图、头颅影像学检查等。根据临床症状和辅助的测评检测结果做出诊断后，依据病情，需要药物治疗的话医生会开处方，医生也会建议做心理咨询，甚至是和家庭成员一起的家庭咨询。有的接受过心理学培训的精神科医生也会出心理咨询门诊，不过就像对多数医生来说门诊工作并不是工作重点一样，对于这些精神科医生来说，门诊心理咨询也并不是工作的重心。
心理治疗师
心理治疗师的工作基本介于精神科医师和心理咨询师之间，可以给来访者做诊断，还可以给一些确诊了在服药的患者做咨询。从业需要拿到卫生专业技术资格证书，和执业医师类似，工作机构也通常是医院。资格考试只限于有医学与心理学背景的卫生专业技术人员报考，需要有 1 年的心理相关工作经验，门槛比心理咨询师要高。
心理咨询师
在 2017 年以前，国家人力资源社会保障部是有「心理咨询师」的职业资格证的，报考条件是心理学、教育学、医学专业的学生，但实际上具有其他专业本科以上学历的人经过正规培训达规定标准学时数、取得结业证书的也可以报考，这个培训的可操作性就比较强了。因此，相比于只有本科是临床医学才可以报考的「执业医师资格」考试，心理咨询师资格考试门槛不高，对于像我这样的医学背景的同学来说，考试难度也并不大。而在 2017 年 9 月之后，国家对 140 种职业资格进行清单式管理，但心理咨询师不在其中，这意味着现阶段的各种考试通过了只能拿培训合格证书。因此，目前心理咨询师的从业人员的水平可以说参差不齐。心理咨询师主要面向的并不是已经确诊精神疾病的患者，而是那些还没进入疾病状态、只是需要专业的心理学支持帮助他们调节自我的人。
前面我们聊到抑郁症并不只是一种「心病」，是有结构和生物化学基础的。因此，理解、陪伴和心理咨询这种「心药」也就未必足够。就像不是每个高血压的病人都能依靠改善生活方式把血压控制好一样，对抑郁症患者来说，「心药」不足以治疗时，抗抑郁药才是他们的解药。有些时候我们会因为不了解而将药物的不良反应想象得格外吓人，就拒绝药物治疗，这是一种因噎废食的做法。
对于我们这些希望提供支持的家人朋友来说，需要做的就是识别了疑似抑郁的症状时，鼓励、敦促、陪同他们去公立医院精神科门诊看病，确定诊断和严重程度，听医生的话进行治疗，如果需要吃药就吃药，定期复诊反映治疗效果以便及时调整药物治疗方案。注意！一定先去精神科确诊！需要医师进行鉴别诊断！
当然，光靠药物治疗抑郁症肯定也是不够的，精神科医生如果建议心理咨询的话，我们还要做好功课，替他们做最开始的把关工作，寻找正规、有经验的心理咨询师/治疗师。这通常需要看他的资质证明、经验背景、培训经历等。也可以结合咨询收费的形式来判断看是不是靠谱，例如一般预约一次付一次费用的相对正规，什么充 10 次打几折这种就听起来不太靠谱。
如果做了 1-3 次咨询之后发现不合适，也需要及时调整，有可能是咨询师经验不够，或者是咨询师的流派方法并不适合，也有可能就是自我封闭起来的患者无法和眼前这个人建立信任关系。这时需要耐心寻找、尝试，千万不要不耐烦和操之过急。在进行咨询时，也需要注意咨询师是否有注册心理师资质，你可以直接在 中国心理学会临床与咨询心理学专业机构和专业人员注册系统 中进行查询，请一定一定选择有资质的治疗师。
为了找到一位好的治疗师，货比三家很重要。在六个星期里，我试了 11 位治疗师。我对每位治疗师连篇累牍自己的困境，到最后就像在背诵别人戏剧里的独白。不要去看你不喜欢的治疗师。一个人不论是多优秀的行家，如果你不喜欢他，他也帮不到你。请以最大的谨慎来选择精神科医生。难以置信的是，许多人会多开 20 分钟的车去自己更喜欢的干洗店，会在自己喜爱品牌的番茄罐头脱销时向超市经理抱怨，而选择精神科医生时，却像选择一般性扶助服务那样不挑剔。请记住，最低限度，你也是把自己的心智放在了这个人手中。 也请记住，你也必须告诉他们你不能展示给他们的部分。
——《正午之魔》
不要轻易中断治疗，和抑郁的战斗是场持久战
抑郁发作的平均病程约 6 个月，大约 1/4 的患者有超过 1 年的发作，10%-20% 的患者病情会慢性迁延。并且重度抑郁患者有 80% 会出现再次发作，25 年的随访发现复发性重度抑郁障碍患者平均会经历 5 次左右的发作。同时，至少 1/3 的患者在不发作的时候也没有达到症状完全缓解。
——《牛津精神病学教科书》
有随访 10 年的研究发现，75%-80% 的患者会多次复发，第一次发作后再次发作的概率为 50%，第二次为 70%。第三次则是 100%。 上面这组数据说明充分说明了和抑郁作战要做好持久战的心理准备，维持治疗是预防复发的必要措施，甚至在第三次发作后需要长期乃至终生服药治疗。
抗抑郁的药物似乎总是给人一些顾虑，药物对睡眠、记忆以及性相关的副作用常常让人选择停药。但其实这些抗抑郁药和高血压的治疗也有些类似，需要根据每个人的特点以及对药物的反应来挑选最适合的药，不是每种药物都能在每一个人身上发挥最佳的效果，也许还可以通过药物的配伍来减轻一些彼此的不良反应。就像我绝不会希望放过支架的病人私自停了降脂药一样，精神科医师也不会希望患者私自停了抗抑郁药。任何与抗抑郁药物有关的剂量、种类以及是否停用的调整都一定要在医师的指导下进行。如果不良反应很严重，也需要医生为你处理并挑选更合适的药。
另外一种误解是「总这么服药很不健康啊」「你已经缓解了，可以停药了啊」。
——实际上，正是药物在帮助他们维持正常的 5-羟色胺水平。就像降压药在起作用的时候血压才保持正常，这种时候停药了，抑郁症状会和没有药物控制的血压一样飙上来的！
另外，长期吃药怎么会比长期受疾病困扰更严重呢？这种迷思还是来源于对药品上市流程的不熟悉——所有获得药监局批准上市的药都要经过 I - III 期临床研究，并且上市后还要继续进行更大规模的 IV 期临床试验，只有不良反应在可接受范围、效果肯定的药物才会被临床指南推荐，也才会出现在医生开的处方上。就像血压一直很高会大大增加脑梗、脑出血、冠心病、主动脉夹层、心肌肥厚的风险，病人却一直担心「一吃上降压药就丢不掉了」一样——不是吃了第一口药，就和某个药品魔鬼签订了恶魔的契约，而是你已经患上了这个疾病，不吃药它根本不会自己好转啊！
此外，抑郁障碍患者最终会有 10%-15%死于自杀，而与网上「真正会自杀的人才不会有自杀宣言呢」这样的观点不同，谈论自杀的人最可能自杀，最佳的预测指征就是之前是否有过自杀企图。这样的企图可能会出现在任何节点，疾病早期、服药之后、擅自停药之后都有可能。
在「丈夫得了抑郁症」里，一段时间的治疗后髙崎的症状有了明显的缓解，但妻子赶画稿的过程中用不耐烦地「你打不了电话就闭嘴」回应了丈夫纠正出版社封面名字错误的要求后，他再次陷入到「我连电话都打不了，真是个废人，我要是不在了大家都轻松」这样令人绝望的负面思维中，于是选择了在浴室用毛巾勒死自己。
这也是我想提醒大家的，一定要注意这些自杀的念头和自杀企图，尽早干预，千万不要等到一切走向了难以挽回的局面才后悔莫及。
尾声
无论任何人在任何时候都是能够以最真实地生存着的自己而感到自豪和骄傲的，不论是因病痛而苦闷的人，还是在周围支持着他们的人，他们的生活姿态本身就应当是一件十分值得骄傲的事。我并没有痊愈，今后也打算以更加得心应手的姿态对付这个麻烦的疾病，然后大概如此才是寻找真我最好的一个办法吧。
——《丈夫得了抑郁症》
这篇文章的文件夹是在 3 月 30 日世界双相情感障碍日新建的，写的过程挺不容易的，中间自己的情绪状态也波动了一段时间，还做了好几次噩梦。
虽然成文已经 16000 字了，但实际上想说的还有很多很多，没有说到的也还有很多很多。
一个人的力量终究很有限，我也不确定这篇文章写出来后能不能帮到别人，可能既没法为精神疾病去污名化做多大贡献，也不足以触及到任何陷在泥淖中难以自拔的人，只是有这样的经历和背景的我始终想做点什么，和你们真诚地聊一聊就是第一步。
前面说的都是想跟家人和朋友聊的，最后还是想对黑暗和痛苦中挣扎的你说几句：
电影中髙崎在自杀这天的日记里写道：
珍贵的东西明明就在自己身边从未改变，有时却变得难以寻觅，其实仔细寻找的话明明就在触手可及之处，却擅自认定已经失去。我有你，我的身边有你，今天我终于意识到这一点了。希望有一天能笑着谈论这些事。
我希望你时不时也能想起来这一点，那些珍贵的东西，那些珍视你的人都还在的。如果你觉得自己没有价值，那是因为你忘记了，你能以现在的样子降生到这个世界上已经是小小的奇迹了。抑郁注定了是一场孤独的战斗，但请允许身边的人陪着你，也许他们不能看见你身处的深渊，但他们会牵着你的手不放。
我也愿意向空中伸出我的双手，试图给遥远的你一个小小的拥抱，跟你说：你还在，真好。
最后，我想递给你一只耳机，和你一起听一听 这首歌。
曾经我也想过一了百了
我还没有遇见你
因为有像你一样的人存在
我稍稍喜欢上这个世界了
因为有像你一样的人存在
我开始稍稍期待着这个世界
也许这样的人不知道什么时候会出现，不知道会在哪里出现，但请相信，不管是以友人还是爱人，还是陌生人的身份，这样的人会出现的，让你稍微感受到这个世界的些许暖意，让你稍微认可自己的价值，也让你稍微开始期待这个世界。
听完这首歌，如果你想和我说些什么的话，我一直都在。
参考资料
- 正午之魔：抑郁是你我共有的秘密，（英）安德鲁·所罗门
- 中国精神障碍分类及诊断标准（CCMD-3）
- 精神疾病诊断与统计手册-第5版，Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5)
- 国际疾病分类（第 11 版）（ICD-11）
- 牛津精神病学教科书（第五版）中文版
- 沈渔邨精神病学（第 6 版）
- 临床诊断学（八年制第 3 版）
- 精神病学（八年制第 3 版）
- 北京市抑郁症的患病率调查，中华精神科杂志，2007
- 抑郁症临床特征和人格类型研究，中国健康心理学杂志，2010
- 中国公众的心理疾病观：内容、结构及测量，李凤兰，华中师范大学博士学位论文，2015
- ICD-11 与 DSM-5 关于抑郁障碍诊断标准的异同，四川精神卫生，2019
- 精神疾病污名的研究现状，中华精神科杂志，2020
- 抑郁发作患者的心理创伤情况调查，广东药科大学学报，2020
- 产后抑郁障碍防治指南的专家共识（基于产科和社区医生），2014
- 老年期抑郁障碍诊疗专家共识，中华精神科杂志，2017
- 抑郁症认知症状评估与干预专家共识，中华精神科杂志，2020
- Risk Factors for Depression- An Autobiographical Review, Annu. Rev. Clin. Psychol, 2018.
- Physical activity and depression: Towards understanding the antidepressant mechanisms of physical activity, Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 2019.
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